Lendenwervelkolom

We lichten hier één specifiek type ingreep ter hoogte van de lendenwervelkolom toe namelijk de ingreep waarbij een lumbale tussenwervelschijf vervangen wordt door een kunstmatige tussenwervelschijf of discusprothese.

 LUMBALE DISCUSPROTHESECHIRURGIE

1.Techniek

Wij geven steeds de voorkeur aan een retroperitoneale approach.

Preoperatief dienen we in te schatten of een voldoende ophoging mogelijk gaat zijn, aan de hand van een profiel RX opname.

Antibiotica prophylaxe.

Patiënt wordt onder algemene endotracheale narcose gebracht en in rugligging geïnstalleerd, ietwat in anti-Trendelenburg. Er wordt een blaasonde ingebracht. De benen worden ingezwachteld. Onder doorlichting wordt het betrokken niveau bepaald en geprojecteerd op de buikwand ventraal. De buik wordt ontvet en gedesinfecteeerd. Na herhaalde desinfectie wordt afgedekt. Een huidinsnede infraumbilicaal wordt gemaakt hetzij mediaan, hetzij boogvomig in de infraumbilicale regio. Cutis en subcutis worden scherp en diathermisch ingesneden , waarna de fascia en de abdominale musculatuur wordt gekliefd. Aldus wordt een toegang gemaakt naar de retroperitoneale ruimte. Vervolgens worden de diverse structuren gedisseceerd. De anterieure zijde van de wervelkolom wordt vrijgelegd. Voor het niveau L5-S1 wordt de vaatbifurcatie uit het vet en de presacrale plexus vrijgelegd. De vena en arteria iliaca werden nu naar lateraal afgeschoven en de midsacrale vaten worden onderbroken. Voor het niveau L4-L5 en hoger wordt de vena cava en de aorta naar rechts lateraal toe gemobiliseerd, waarbij vaak een lumbale vene wordt onderbroken. Over het betrokken niveau wordt een Endoringretractor aangebracht. De tussenwervelschijf wordt aan grond- en dekplaat ingesneden. Met een brede beitel wordt zoveel mogelijk annulus fibrosusmateriaal losgemaakt. Vervolgens wordt met biopsietangen de tussenwervelruimte uitgeruimd. Het residuele annulus fibrosus materiaal wordt losgecuretteerd van grond- en dekplaat. Hierbij wordt fors naar lateraal toe aangedrongen om de annulus in zijn lateraliteit te onderbreken.

Distractors worden nu ingebracht posterieur in de tussenwervelruimte eerst links en later rechtszijdig.waarbij de tussenwervelruimte onder distractie nogmaals zeer goed naar posterieur wordt uitgeruimd.

Onder doorlichting wordt nu het inbrengen van de prothese voorbereid. In face scopie wordt de middellijn bepaald en op de wervels gemarkeerd. Bij herhaling wordt de distractie uitgevoerd, vooral naar posterieur toe. Een pasblok – distractieblok wordt nu zonder te veel weerstand ( met de hand ingeklopt). Het blok zal zo ver mogelijk posterieur worden ingebracht en dient zo goed mogelijk aan te sluiten met grond- en dekplaat als de goede lordoserende hoek is gekozen. Er wordt best naar een breed mogelijke prothese gestreefd. Soms gaat de pasblok ( en later prothese) onvoldoende naar posterieur en botst deze op de posterieure lip van de grondplaat van de bovenliggende wervel door de concaviteit van deze grondplaat. We gaan dan met een lange Kerrison de achterste lip verwijderen, eventueel onder de operatiemicroscoop. Hierbij kan zelf het posterieure ligament worden geopend en de durazak van ventraal worden benaderd. Eventueel kunnen we alzo een niet gemigreerde hernia verwijderen.

Over de pasblok wordt met een beitel een mediane wig geklopt in de aanliggend wervels en dit zo ver mogelijk naar posterieur. Zo nodig herhalen we dit zonder pasblok. We dienen dan wel extra op te passen gezien de veiligheid – dieptestop dan niet meer aanwezig is en risico bestaat te diep te geraken.

De boven- en onderplaat van de prothese van keuze wordt gemonteerd op de applicator en ingeklopt onder scopie in de tussenwervelruimte waarbij de kielen van de prothese de eerder gemaakte wiggen volgt. Ze dient zeker voldoende naar achter te zitten. De beide platen worden onder distractie gebracht door het naar beneden schuiven van een wigvormige distractor doorheen het applicatieinstrument naar beneden te schuiven. Eens maximale distractie wordt de polyethylene kern in positie gebracht en ingeschoven. Deze zet zich vast in de onderste plaat. Positionering wordt gecontroleerd om nadien de werkinstrumenten te verwijderen.

Hemostase wordt gecontroleerd en de compressen geteld.

Op een redon drainage wordt de fascia gehecht alsook de subcutis en cutis.

Duur van de ingreep +/- 100 minuten

Postoperatief worden patiënten zo snel mogelijk gemobiliseerd eventueel de dag na ingreep. Zij mogen geen korset krijgen.

Onder fysiotherapeutische begeleiding worden ze gemobiliseerd. In de eerste zes weken dienen uitgesproken bewegingen te worden beperkt. Ook een intensief buik- of rugspierversterkend programma dient in deze periode te worden gemeden.

Enkele dagen postoperatief wordt een RX gemaakt.